민간 ·공공협력 결핵관리사업 참여 의료기관 적정성 평가 체계 구축

초록

ㅇ연구배경 · (배경) 우리나라의 결핵퇴치를 위해서는 효과적인 결핵 환자관리를 통한 치료 순응도 개선및 치료성공률 향상이 필수적이다. 이를 위해, 우리나라에는 2006년 민간·공공협력(PPM) 결핵관리사업이 도입되어 치료성공률을 77.9%에서 93.5%로 개선하였으나, 접근성 부족, 핵심 인력의 직무 안정성이 보장되지 않는 문제, 거버넌스 구조와 기관 간 협력체계의 문제가 지적되었고, 이를 해결하기 위한 전략이 필요하다. · (연구 필요성) (1) 기존의 기관별 결핵관리 적정성 및 PPM 사업단의 평가지표를 보완을 위해 결핵환자관리에 필수적인 간호전담인력의 업무 부담과 기관의 역량을 평가할 수 있는 근거 생성과 (2) 결핵관리사업 운영에 대한 기관별 평가체계 확립 및 관련지표개발의 필요성이 부각되었다. · (연구 목적) (1) 질병관리청이 수집하고 있는 PPM 참여 의료기관별 결핵환자관리, 결핵관리에 가담하고 있는 주요 의료인력(결핵관리전담간호사 중심)의 관리현황, 예산 및 그 외 가용가능한 자료원에 대한 검토를 실시하고 기관별 평가지표 및 직무부담에 대한 평가를 위한 필수 자료원들을 기준을 마련하여 결핵전담인력의 실제 업무량과 업무내용을 파악을 위한 업무평가를 실시한다. (2) 결핵환자 신고자료 및 정기적으로 수집된 기관별 자료원을 기준으로 기관평가 체계를 모색하고, 연구 결과를 통해 도출한 평가도구를 활용하여 적절한 평가체계를 구축한다. ㅇ연구방법 · 기관별 사업 운영효율성 및 결핵관리전담간호사의 업무량 측정을 위해 결핵환자 신고자료를 포함한 기관별로 수집되고 있는 검토할 수 있는 다양한 이차자료원을 활용하였다. 간호인력의 업무량 측정과 같이 이차자료원에서 측정하기 어려운 데이터는 별도 개발한 설문도구를 통해 수집하였다. 설문도구는 결핵관리 기관별 역량, 의료인력 배치, 결핵관리 업무수단, 결핵관리 업무량 및 업무 비중 4개 분야로 구성되었으며 본 연구에서 간호사의 업무량은 총 3가지 지표로 측정 및 비교하였다. 첫 번째 지표는 Top-down 업무량 측정으로, 예산 편성 기준 간호사 수에 따른 간호사 1명당 환자 수(신고 건수)를 구하였다. 두 번째 지표는 업무 시간 개념을 추가한 지표로서, 실제 간호사가 근무한 시간을 계산하여 고용률(업무공백)이 반영된 간호사 수를 계산한 뒤 간호사 1명당 환자 수를 구하였다. 세 번째 지표는 두 번째 지표에서 환자의 치료 기간을 반영한 지표로 환자 치료 기간을 간호사의 근무 기간으로 나누어 계산하였다. · 본 연구에서 기관의 효율성 평가는 년 국내 · 2019~2023 결핵 환자들의 신고자료를 활용해 자료포락분석(Data Envelopment Analysis) 방법론을 활용하였으며 분석모형에서 3가지의 산출변수(치료 성공 건수, 환자 수, 취약성평가 점수를 고려한 환자 수) 중 치료성공 건수를 기준으로 의사 및 간호사 수 그리고 예산수준을 포함한 6가지의 투입 변수를 고려하여 국내 172개의 PPM 참여 의료기관의 효율성을 추정하였다. ㅇ결과 총 113개 의료기관이 본 연구진이 설계한 설문에 참여하였다(참여율 64.9%). 결핵관리전담간호사의 업무를 살펴보면, 결핵환자관리, 행정업무, 잠복결핵감염자관리 및 검진관리, 결핵 외 업무 순으로 높은 비중을 차지하고 있는 것으로 확인되었다. 업무별 소요시간으로는 감수성 결핵환자 1명당 약 5.7시간이 소요된다고 하였으며, 다제내성 결핵환자관리에 소요되는 시간이 감수성 결핵환자에 비해 3.12배 많은 시간이 소요되어 가장 많은 시간이 소요되는 것으로 확인되었다. 비순응 결핵환자의 경우 감수성 결핵환자의 1.7배, 잠복결핵 치료자 관리는 0.25배의 시간이 소요된다고 하였다. 간호사 업무량 측정을 위한 세 가지 지표(① 예산 지급 기준 간호사 수-환자 수의 비, ② 실제 근무한 간호사 수-환자 수의 비, ③ 간호사 근무 개월 수-환자 치료 개월 수의 비)를 비교하였을 때, 지표 간 높은 상관관계가 있었으나, 일부 기관에서는 간호사의 근무시간, 환자의 치료 기간을 반영하였을 때 기존 간호사 배치 기준의 업무량보다 업무량의 순위가 상승하거나 감소하는 사례를 보여주었다. PPM 참여 의료기관의 효율성 분석 주요연구 결과에 따르면 지역별, 연도별, 의료기관 특성별 효율성이 높고 낮은 기관에 대한 높은 분별력을 가질 수 있음이 확인되었다. 특히 효율성이 높은 기관 (예. 효율성 지표가 0.8 이상)에서는 할당된 예산 및 의료인력과 같은 주요 자원을 효과적으로 활용하며 결핵환자의 치료 성과를 높이고 있는 반면, 일부 효율성이 낮은 기관은 과도한 간호사 인력 투입이나 치료 성과의 부진으로 개선이 필요한 것으로 나타났다. 또한 DEA(Data Envelopment Analysis) 효율성 지표를 연도별로 관찰한 결과, 지속적으로 효율성이 낮게 나타나는 기관들의 경우, 꾸준히 상위권에 속해 있는 기관대비 간호인력의 배치현황 및 관리되는 환자의 수의 변화에 따른 효율성지표 변화에 대한 반응이 나타나지 못한 것으로 파악된다. ㅇ결론 본 연구에서는 간호사의 근무 기간과 환자의 치료기간을 반영한 업무량 지표가 본 연구에서 활용된 지표 중 가장 현실의 업무량을 많이 반영한다고 평가되었으며, PPM 참여 의료기관의 운영현황과 간호사의 업무량을 주기적으로 모니터링하는 체계를 시스템을 구축할 필요성이 있는 것으로 확인되었다. 또한 DEA 방법론을 활용한 기관별 운영효율성 평가체계를 통해 운영효율성의 개선이 필요한 기관을 집중 지원할 수 있는 방안을 마련할 필요성이 확인 되었다. 따라서 본 연구에서 도출된 평가체계를 바탕으로 각 기관의 업무 환경과 프로세스에 대한 효율성을 개선 할 수 있는 맞춤형 방안을 마련하여 예산 및 자원의 투입이 과도한 기관에는 재조정을 권고하고, 운영이 효율성이 낮으며 환자의 치료성공률이 낮은 기관에는 의료기관의 역량강화를 위한 기관중심적 맞춤형 전략 지원이 필요할 것이다. 또한 향후 PPM 참여 의료기관의 서비스 질, 운영효율성, 적절한 의료인력의 배치를 지역중심적으로 평가해 볼 필요가 있으며 지역별 거점 PPM 참여 의료기관의 지정과 이를 위한 구조개선을 위해 지역의 전반적인 결핵 및 잠복결핵감염자, 결핵검진자의 현황을 파악하여 지역별로 민간과 공공기관의 분명한 역할 분담 방안과 환자관리 전략개발이 필요하다고 판단된다.

ㅇBACKGROUND · Improving treatment adherence and treatment success rates through effective TB patient management are critical components of TB control strategy. To this end, a public-private partnership TB management (PPM) program was first introduced in Korea in 2006 and scaled-up as nationwide program in 2019, effectively closing the gaps in TB patient management in the private sector by increasing treatment success rate from 77.9% to 93.5%. However, service access issues, job security of key medical personnel, governance structure, and inter-agency cooperation are important areas that require restructring and strengthening to cope with the changing future dynamic of the TB epidemiology in Korea. · (Research Needs) There is a need to develop additional indicators to address gaps in existing TB service quality and performance evaluation. These include: (1) development of methods to systematically assess workloads of dedicated healthcare personnel (TB nurses) and the quality of the programmatic infrastructure of PPM institutions; and (2) development of methods to assess of TB service delivery and operational efficiency. · (Purpose of the study) The main objective of our study is (1) to assess the programmatic infrastructure of the TB services and workloads of key clinical personnel at PPM institutions, and develop strategies to routinely monitor the quality and workloads; (2) to assess the institution-level operational efficiencies based on the routine data sources collected by PPM institutions and develop an evaluation framework for annual operational performance monitoring. ㅇMETHODS A range of routine data, including TB notification data from 2019 to 2023, were consolidated and assessed at the institutional level to measure institutional efficiency and workloads of TB nurses. Data that were not routinely collected, including measures workload, were collected through a standardized survey instrument developed by our team. The survey instrument consisted of four domain areas: capacity of TB management organizations, medical staffing, means of TB management, and TB management workload and work ratio. TB nurses' workload was measured and compared based on three different calculation methods. The first method was based on a top-down approach, which divided total the number of patients by total number of nurse rosters allocated to each institution. The second metric included the concept of person-time of actual nurse employment, where subtracted the total person-months of nurse rostser vacancy in calculating workload in terms of the number of TB patients managed per TB nurse. The third approach further included the concept of total person-months of all TB patients in care at each PPM institution in addition to the second approach. In evaluating the institutional performance and operational efficiency, we developed efficiency scores for each PPM institution estimated based on the Data Envelopment Analysis (DEA), where we considered three different types of output variables (treatment success, total number of TB patients, total number of patients considered for vulnerability score assessment) and six input variables (including number of physicisans, nurses, annual budget) with each PPM program participating year and institution as individual management unit (total of 797 units). ㅇRESULTS · A total of 113 PPM institutions participated (64.9% participation rate) in the survey. When examining the tasks of TB nurses, we found that TB patient management, administrative tasks, management of latent TB patients and screening, and non-TB tasks accounted for the high proportion of regular duties of PPM nurses. TB nurses committed approximately 5.7 hours per patients for direct patient interaction for drug susceptible (DS) TB patients. This was 3.12 time higher for Multi-drug Resistant (MDR) TB patients, In addition, managing non-compliant TB patients took it required 1.7 times as much time as DS-TB patients whereas managing latent TB patients required 1/4th of time of the DS-TB patients. When comparing the three indicators for measuring nurse workload, there was a high correlation across different indicators. Relative to measuring workloads based on TB nurse placement criteria and number of notified TB patients at each PPM institution, applying real-world workload levels (i.e. measurements based on actual employment status and individual patients’ treatment duration), realved original workload indicated likely under-estimated the actual workloads. · The operational efficiency estimates showed that highly efficient institutions (i.e., those with an efficiency index of 0.8 or higher) are effectively utilizing key resources such as allocated budgets and medical staff to improve treatment outcomes for TB patients. At institutions with low-efficiency scores, we found there were trends of potential excessive nurse staffing or poor treatment outcomes. Furthermore, year-by-year observations of DEA-based efficiency score suggest that institutions with consistently low efficiency have not responded adequately to changes in nurse staffing levels and changes in patient volumes compared to those with higher efficiency scores. ㅇCONCLUSIONS We found that the workload metrics that reflect actual TB nurse employment status and TB patients treatment duration most accurately reflect the real-world workloads experienced by TB nurses at PPM institutions. Likewise, routine monitoring of TB nurse employment status and assessment of workloads based on month-to-month TB patient volumn is essential to better assess workloads faced by TB clinical personnel at the PPM institutions. Furthermore, our DEA based approach in evaluating operational efficiencies of TB programs at PPM institutions adequately distinguished institutions that may require close monitoring of operational performce by identifying differential needs at each institutions – from budget and resource input supports to strengthening staff management practices and TB service process improvements. These evaluation framework may be extended to assess and monitor the quality of TB services and operations of TB control programs on a regional basis, factoring demands of various forms of TB services including LTBI and TB screening as well as treatment and management.